În pregatirea examenelor si concursurilor pentru obtinerea diferitelor titluri în reteaua Ministerului Sanatatii sau pentru diferite grade didactice, proba clinica ocupa un loc important; astfel, în cazul examenului de primariat este esentiala.

Proba clinica a concursului medical este de neînlocuit deoarece combina pregatirea teoretica a candidatului cu pregatirea practica dobândita printr-o experienta personala, care are mari variatii individuale (3). Pentru reusita la concurs sunt necesare o pregatire teoretica temeinica, experienta clinica în examinarea si îngrijirea bolnavilor, cunoasterea tehnicilor de examinare si de explorare a unui bolnav si un antrenament constând în prezentarea a cel putin 20 de cazuri din principalele afectiuni chirurgicale din tematica de concurs în fata unui cadru didactic experimentat. Aceasta pregatire se deprinde relativ usor în cursul anilor de rezidentiat.

Proba clinica include examinarea completa a bolnavului, stabilirea diagnosticului, analiza cazului si indicarea tratamentului efectuate în conditii de concurs (stres), deci în timp limitat. Particularitatile examenului clinic general si local al bolnavului chirurgical, care poate fi un bolnav neoplazic, impun o anamneza atenta pentru stabilirea factorilor genetici si de mediu incriminati în aparitia bolii, un examen clinic complet, stabilirea unui diagnostic anatomo-clinic, explorarile de laborator si metodele imagistice necesare pentru diagnosticul pozitiv, diferential si, eventual, de stadializare. Optiunile terapeutice si decizia individualizata de tratament vor fi completate de aprecierea prospectiva a calitatii vietii si evaluarea raspunsului terapeutic.

Proba se desfasoara în trei etape succesive, fiecare a câte 20 de minute:
I. Examinarea bolnavului,
II. Timpul de gândire,
III. Expunerea cazului.

I. Examinarea bolnavului

Examinarea bolnavului necesita urmatorul echipament: hârtie – stilou, stetoscop, tensiometru, ruleta flexibila marcata în centimetri, lanterna cu spot luminos, apasator de limba, ciocan de reflexe, manusi etc.
De obicei, bolnavul este adus într-o sala de examinare, în fata întregii comisii, care asista la examen. Alteori, examinarea se face în salon, la patul bolnavului, fapt care implica un efort suplimentar de concentrare din partea candidatului (3).
Împartirea timpului de 20 de minute acordat primei etape este importanta: 12-15 minute pentru anamneza si examenul clinic obiectiv si 5-8 minute pentru discutia cu secretarul comisiei pentru solicitarea datelor referitoare la pacient.

Candidatul se va aseza (pe un scaun) sau va sta în picioare la dreapta bolnavului sau, daca asezarea patului nu o permite, se va cere permisiunea comisiei ca bolnavul sa fie întors. Candidatul se va prezenta si va explica bolnavului motivul examenului, câstigându-i de la început încrederea.

Cele mai sigure si utile informatii se obtin prin anamneza. Se începe anamneza cu bolnavul asezat în pat. Întrebarile vor fi precise, într-un limbaj adecvat, pe care bolnavul sa îl înteleaga si în mod respectuos, indiferent de categoria sa sociala.

I.1. Anamneza începe cu înregistrarea obligatorie a urmatoarelor informatii:
a) Date de identificare - vârsta, sex, rasa, domiciliu, locul nasterii, statusul marital, religie, profesiune.
b) Data si modalitatea de internare - urgenta, transfer interclinic, la cerere, trimis de medicul de familie.
c) Motivele internarii - se înregistreaza simptomele subiective, obiective directe, indirecte functionale si generale într-o ordine ierarhica, insistând asupra simptomelor majore. Nu se neglijeaza simptomele “minore”, de “însotire”.
d) Istoricul bolii

Se fixeaza data debutului bolii; modul de debut (brusc, insidios, provocat), cum au evoluat simptomele, agravarea progresiva, ameliorari tranzitorii, asocierea cu alte simptome, ce a facut pacientul pâna în momentul internarii (a neglijat boala, a consultat medicul, ce metode imagistice si analize a efectuat, daca a urmat un tratament si care a fost acela, daca tratamentul a influentat simptomele).
Pentru simptomele importante (ex. durerea) se precizeaza: localizarea, iradierea, secventa simptomului, pe cât posibil pe o scala de notatie (1-10), modul de aparitie, durata, împrejurarile în care apare, factori care amelioreaza sau înrautatesc simptomul, manifestari asociate. Pentru fiecare simptom important se aprofundeaza anamneza prin întrebari suplimentare precise.

e) Antecedente personale:
- fiziologice la femeie (ciclu menstrual, vârsta menarhei, data menopauzei, caracterul menstrei, sarcini, nasteri, patologia sarcinii, alaptare, multiparitatea sau sarcinile tardive,
- patologice - malformatii congenitale, boli infecto-contagioase, pulmonare, cardio-vasculare, digestive, uro-genitale, neuro-psihice, endocrine, metobolice, dermatologice, alergice, imune, boli ale aparatului locomotor, conditii si leziuni precanceroase.
Se insista asupra antecedentelor patologice care pot fi în legatura cu boala prezenta. Se precizeaza interventiile chirurgicale efectuate, precum si tratamentele efectuate în trecut.

f) Antecedente heredo-colaterale
Se va preciza prezenta neoplaziei la parinti, rude de gradul I pe linie materna sau paterna: cancere familiale de ovar, colon, sân, uter, polipoza colica, neurofibromatoza, reticuloblastom.

g) Conditii de viata si munca - obiceiuri alimentare si toxice, expunerea la substante toxice, radiatii.
În concluzie, începem anamneza cu primele date de identificare a bolnavului si de orientare generala asupra bolii. Îl lasam câteva minute sa ne spuna cu vorbele lui, atât cât sa ne putem orienta asupra afectiunii si asupra întrebarilor pe care urmeaza sa i le punem în „anamneza dirijata”. În cadrul anamnezei dirijate adunam cât mai multe date, pe care o sa le orientam si o sa le ordonam în vederea argumentarii diagnosticului. Sa nu ne lasam prinsi în capcana creata de unii bolnavi care vorbesc prea mult si irelevant pentru diagnostic.

I.2. Examenul clinic obiectiv
Bolnavul trebuie examinat complet si sistematic. Examenul va fi efectuat menajând pe cât posibil psihicul bolnavului, fara a-i cauza disconfort psihic. Secventialitatea examinarii se face micsorând, pe cât posibil, miscarile pacientului si crescând eficacitatea examinatorului.

Dupa examenul fizic general se va examina în mod deosebit regiunea si organul afectat în cadrul examenului loco-regional.
În locul examinarii pe aparate si sisteme se prefera examinarea succesiva pe segmente corporeale (cap, gât, membre superioare, torace, abdomen, membre inferioare), care este mai rapida.
În anumite situatii este necesara examinarea în ortostatism, în mers si în diferite pozitii pe cale le impune simptomul locoregional.

În cadrul examenului general se începe cu:

1. aspectul general
- starea fizica generala, starea de constienta, indicele de performanta fizica Karnofsky, tipul constitutional, greutatea si înaltimea pacientului, expresia faciala, postura, activitatea motorie;
- semne vitale - respiratie, puls, tensiune, temperatura;
- tegumente si mucoase - coloratia, identificarea leziunilor ca localizare, distributie, tip; se începe cu pielea ariilor expuse si, pe masura continuarii examinarii, si a celorlalte regiuni;
- starea de nutritie – tesutul celulo-adipos si muscular (obezitate, casexie), grosimea pliului cutanat;

2. examenul loco-regional – se face prin inspectie, palpare, percutie, ascultatie si prin metode speciale.
În principiu, trebuie sa ne concentram asupra examenului local, indiferent ce presupune acesta – examenul abdomenului (perete si continut), al glandei tiroide, al sânului, al extremitatilor etc. si, din acest motiv, se recomanda sa se înceapa cu acesta (3). În rest, examenul este rapid, dar complet. Daca examenul local trebuie sa fie riguros si amanuntit, nici restul examenului nu trebuie neglijat, mai ales când comisia asista la examinare.

Bolnavul trebuie examinat în clinostatism, în decubit lateral drept si stâng, aplecat înainte si în ortostatism, punându-l sa mearga. În acest fel, nu ne scapa o anchiloza de sold, un picior plat, un haluce „în ciocan”, varice ale membrelor inferioare, hernii sau eventratii, unele afectiuni secundare asociate bolii principale.

Examenul local se face simetric, atunci când este cazul (sâni, membrele inferioare). Pentru anumite organe (tiroida, sân) si afectiuni (hernii), examenul local presupune anumite particularitati, pozitii si manevre speciale. Glanda tiroida se palpeaza cu ambele mâini, examinatorul fiind asezat în spatele pacientului. Examinarea sânului se face cu bolnava în clinostatism, ortostatism, în pozitie sezânda si aplecata în fata, cu bratele ridicate. Constatarea unei tumori prin palpare, impune notarea unor aspecte clinice privind localizarea, dimensiunile (se masoara tumora în doua diametre), delimitarea, consistenta, eventuala fluctuenta, sensibilitatea si mobilitatea fata de planurile supra- si subjacente (aderenta la planurile superficiale cu invazie cutanata sau la planurile profunde, cu invazie osoasa), temperatura locala. Se observa deformarea regiunii, starea tegumentelor suprajacente, circulatia venoasa, edemul, ulceratia.

Daca afectiunea principala apartine tractului digestiv inferior (colon, rect, anus) sau sferei uro-genitale, tuseul rectal si/sau vaginal trebuie facute personal de candidat deoarece apartin examenului local. Sa nu uitam manevrele de presa abdominala (tuse, screamat) si pozitiile speciale de examinare (pacient în pozitie genu-pectorala sau sezând în genunchi si ridicat pe marginea mesei sau chiar tuseu rectal cu bolnavul în picioare). Cele doua examene, tuseul rectal si cel vaginal, se completeaza si trebuie efectuate, obligatoriu, la femeie, indiferent carei sfere (digestiva sau genito-urinara) apartine afectiunea. În cazul în care nu este posibil ca aceste examene sa fie efectuate personal de candidat, desi situatia o impune, ne multumim cu datele oferite de secretar si vom mentiona acest lucru în fata comisiei (3).

3. examenul pe segmente
a. examenul capului si gâtului
Se examineaza scalpul, craniul si fata; se examineaza tegumentele, se palpeaza regiunile ganglionare în ordine descendenta: preauricular, occipital, spinal si jugulo-carotidian.
Ochi - se controleaza acuitatea vizuala si se noteaza pozitia si alinierea ochilor, eventuala ptoza palpebrala, simptome ce pot apare în tumorile bazei craniului; se compara pupilele, se ia reflexul fotomotor si reflexul cornean; se cauta sindromul Claude Bernard-Horner (mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala).
Urechi - se inspecteaza urechea externa si se controleaza acuitatea auditiva.
Nas si sinusuri - se examineaza permeabilitatea foselor nazale, se cauta punctele sinusale dureroase.
Cavitatea orala si faringe - se inspecteaza cavitatea bucala, dintii, limba si orofaringele, reflexul de deglutitie, fonatia.
Gâtul - se inspecteaza si se palpeaza limfonodulii cervicali (submandibular, jugulo-carotidieni superiori, mijlocii si inferiori, triunghiul cervical posterior) notându-se orice modificare; se palpeaza muschii cervicali posteriori, coloana si se apreciaza mobilitatea coloanei cervicale.

b. Examinarea toracelui si a membrelor superioare
Cu bolnavul ramas în pozitie sezânda, se trece la examinarea toracelui si abdomenului; începând cu fata posterioara se observa modificarile coloanei vertebrale (scolioza, cifoza), denivelari (semnul „treptei”), mobilitatea, durerea la perceptie, punctele dureroase.
Sânul si axila
- inspectia corecta a sânului cu mâinile deasupra capului din fata si profil, comparativ; aspectul tegumentelor (roseata, noduli de permeatie, piele cu aspect de “coaja de portocala”, ulceratii);
- palparea cu palma „a plat”, concentric, toate cadranele;
- se exprima mamelonul bilateral si se recolteaza secretia, daca este necesar;
- se examineaza regiunile supraclaviculare si axilare bilateral.
Se cerceteaza sensibilitatea superficiala si profunda a membrului superior, reflexul bicipital, stilo-radial, atrofiile musculare la nivelul mâinii, miscarile active si pasive în diverse articulatii. Se evalueaza comparativ forta musculara.
Se trece apoi la examenul aparatului respirator - forma toracelui, amplitudinea excursiilor costale, sonoritate pulmonara la percutie, transmiterea vibratiilor vocale la palpare, ascultatia murmurului vezicular.
În continuare, bolnavul este culcat pe spate, trecându-se la examinarea aparatului cardio-vascular. Se palpeaza vârful cordului, se asculta inima în toate focarele, palpând simultan pulsul la artera radiala; se examineaza pulsatiile aortei si ale venei jugulare.

c. Examenul abdomenului
Se efectueaza inspectia abdomenului, notându-se modificarile cutanate, distensia, miscarile spontane (peristaltism, pulsatii). Se palpeaza regiunile abdominale cautând formatiuni tumorale sau mase ganglionare, puncte dureroase. Se palpeaza marginea inferioara a ficatului, splina si se noteaza caracterele unei eventuale hepatomegalii (dureroasa, dura, cu marginea inferioara boselata, dimensiunile în centimetri) sau splenomegalii. Se noteaza eventualele modificari ombilicale. Prin percutie se delimiteaza marginea inferioara a ficatului si splina. În caz de ascita, se cauta semnul “valului”. Se controleaza reflexele cutanate abdominale.
Examenul genital si rectal la barbat consta în inspectia regiunii sacrate si perineale, palparea testiculelor, tuseu ano-rectal.
Examenul genital si rectal la femeie cuprinde examenul cu valvele, recoltarea de frotiuri, tuseu vaginal si rectal.

d. Examenul membrelor inferioare
Toracele si abdomenul bolnavului sunt acoperite. Se descopera membrele inferioare si se inspecteaza comparativ. Se palpeaza pulsul la artera femurala si se cerceteaza limfonodulii din regiunea inghinala. Se examineaza sistemul venos superficial, postura membrului, axul membrului; se noteaza prezenta varicelor, a circulatiei venoase colaterale prin compresiune si a semnelor de tromboflebita. Se cerceteaza mobilitarea activa si pasiva, deformarile articulare. Se vor palpa masele musculare, notându-se prezenta durerilor polineuropatice sau miopatice. Se cerceteaza sensibilitatea superficiala si profunda, reflexele rotulian, achilean si cutanat plantar. În functie de localizarea durerii, se pot efectua manevre de elongare a sciaticului, de precizare a localizarii durerii în articulatia coxo-femurala sau sacro-iliaca. Se va încheia cu cercetarea mersului. Se efectueaza probele Romberg si index-nas.
În cursul examinarii, se întreaba bolnavul despre acuzele subiective la nivelul fiecarui segment.

I.3 Obtinerea datelor de la comisie
În ultimele minute ale examenului se cer de la comisie datele privind explorarile paraclinice. Vor fi cerute numai acele explorari imagistice si de laborator necesare diagnosticului pozitiv al bolii în cauza, începând cu cele uzuale si care dau informatii directe, mentionând apoi pe cele ajutatoare si pentru diagnosticul complicatiilor si al bolilor asociate cu relevanta pentru tratamentul afectiunii de baza.

În aceasta etapa a probei de concurs, candidatul trebuie sa obtina, într-un timp scurt, maximum de informatii de la secretarul comisiei. În primul rând, se vor nota datele de pe spatele foii de observatie: curba temperaturii, a pulsului, a tensiunii arteriale, a diurezei, înaltime, greutate, alte date în functie de afectiune (curba valorilor hemogramei pentru anemie, a stazei gastrice în stenoza pilorica, a glicemiei în diabet etc.). Apoi, se vor cere analizele de laborator într-o ordine care sa nu omita nici o informatie utila diagnosticului (hemoleucograma completa, VSH, glicemie, colesterol, trigliceride, lipide totale, transaminaze, bilirubina, timol, fosfataza alcalina, rezerva alcalina, uree, creatinina, amilaze, timp de sângerare, timp de coagulare, coagulograma, ionograma, grup sanguin, Rh, sumar urina, urocultura). Pe masura comunicarii lor, se vor înscrie pe foaie numai rezultatele patologice si se vor nota cu minus analizele cerute, considerate necesare, dar care lipsesc din foaia de observatie. Analizele se cer în dinamica si se retin, în primul rând, cele patologice.

Urmeaza investigatiile specializate: EKG, scintigrafie (eventual dozari hormonale), probe respiratorii, markeri tumorali examene radiologice (radioscopie toracica, examene baritate), ecografie, computer tomografie, IRM, examene endoscopice. Daca interpretarea unui examen radiologic simplu se poate face de catre candidat, care va examina radiografiile în ordine logica si cronologica, pentru celelalte explorari imagistice se cere interpretarea specialistului.

Din rubrica examenelor de specialitate interdisciplinare se poate solicita, dupa caz, examen cardiologic, ORL, endocrinologic.
Daca, din diverse motive, nu s-au efectuat tuseele rectal si vaginal, acestea pot fi cerute secretarului. Mai pot fi cerute alte documente medicale de la internari anterioare, explorari anterioare, eventuale interventii, precum si date despre unele tratamente specifice facute pe parcursul internarii pâna în momentul examenului, chiar si examenul local la internare.

II. Timpul de gândire
Timpul de gândire de 20 minute se utilizeaza pentru fixarea diagnosticului si redactarea planului de expunere. Aceasta contine 8 puncte principale:
1. rezumatul foii de observatie si conturarea unui diagnostic prezumtiv;
2. diagnosticul diferential;
3. diagnosticul pozitiv complet al afectiunii principale si al celor secundare asociate;
4. evolutia bolii fara tratament (complicatii);
5. tratamentul;
6. externarea bolnavului si indicatia de externare;
7. prognosticul cazului;
8. analiza particularitatilor cazului.Candidatul, închis singur într-o camera, trebuie sa-si ordoneze întregul material clinic si paraclinic, dupa schema de mai sus, în vederea prezentarii cazului în fata comisiei. El nu are timp sa scrie în detaliu, pe cele 8 subcapitole (de preferat trecute pe foi separate), decât ideile principale pentru fiecare punct.
Candidatul va scrie diagnosticul complet, care va fi înaintat comisiei, dupa care timp de 20 minute va sustine proba clinica.

III. Expunerea cazului
Proba clinica este o proba practica la patul bolnavului si nu expunerea orala a bolii în cauza, evitându-se consideratiile teoretice. Se va folosi o linie personala de expunere.

1. Prezentarea rezumatului foii de observatie se face în ordine, începând cu datele de identificare, motivele internarii, istoricul afectiunii, antecedentele si examenul loco-regional, dupa care se prezinta elementele pozitive ale examenului clinic obiectiv, urmate de rezultatele examenelor paraclinice specializate (biologie, imagistica, endoscopie, biopsii citologie etc), urmate de recapitularea sintetica a observatiei bolnavului.

De exemplu:
Am examinat bolnavul / bolnava ... de ... ani, de profesie ..., din mediul urban/rural sau cu domiciliul actual în ..., internat(a) în Clinica ..., la data de ... sau în urma cu ... zile, pentru ... (urmeaza motivele internarii). Motivele internarii vor fi sistematizate si ierarhizate în ordinea importantei. Începând cu motivele internarii si pentru fiecare punct al prezentarii, comisiei trebuie sa i se sugereze, într-un fel sau altul, diagnosticul (3).
În privinta conditiilor de viata si de munca, a antecedentelor heredo-colaterale si personale, retinem ... sau nu retinem ceva deosebit pentru afectiunea în cauza.

Datele care privesc anamneza vor fi prezentate diferit în cazul unei afectiuni cronice sau în cazul unei afectiuni cu caracter de urgenta medico-chirurgicala.
În cazul unei afectiuni cu caracter de urgenta, prezentarea anamnezei începe cu episodul acut actual, care a determinat internarea de urgenta, episod care va fi proiectat pe fondul suferintei cronice, când aceasta exista.
Examenul clinic general ne releva un bolnav afebril/febril, cu stare generala ... (buna, mediocra, alterata), echilibrat neuropsihic sau dezorientat, confuz etc., cu status ponderal ... (normo- sau hipoponderal sau cu obezitate de grad 1, 2 sau 3), cu facies caracteristic pentru ..., cu tegumente si mucoase ..., cu/fara edeme ale membrele inferioare, cu pozitie/atitudine antalgica.
Examenul local va fi prezentat comisiei cu lux de amanunte si bine sistematizat. Se vor expune datele obtinute la inspectie, palpare, percutie si auscultatie, precizând pozitiile în care a fost examinat bolnavul, precum si unele manevre speciale din timpul examinarii.

Restul examenului clinic pe aparate si sisteme a relevat modificari patologice sugestive pentru ....
Investigatiile paraclinice patologice vor fi prezentate în dinamica, în urmatoarea ordine: tablou biologic, explorari imagistice si alte date paraclinice (EKG, probe respiratorii, examene endoscopice cu/fara biopsie etc.). Se vor mentiona si unele date normale, precum grupul sanguin sau Rh-ul. În unele cazuri, vom mentiona diverse dozari hormonale în sânge.

În ceea ce priveste explorarile imagistice, se vor mentiona, mai întâi, datele patologice comunicate de secretar, apoi se poate lua în discutie interpretarea proprie a radiografiilor, ecografiilor, arteriografiilor etc. Se poate recomanda repetarea acestor examene si, eventual, se va conditiona diagnosticul si indicatia terapeutica de acest lucru. Uneori, se poate pune problema completarii investigatiilor existente. În privinta investigatiilor paraclinice considerate necesare si neefectuate, acestea vor fi adaptate cazului si justificate.

Datele paraclinice nu servesc exclusiv diagnosticul, multe dintre ele au legatura directa cu strategia, tactica si tehnica operatorie, cu incidentele, accidentele intraoperatorii, posibile complicatii postoperatorii. Acestea vor fi comentate si valorificate la capitolele respective.
În final, se concluzioneaza:
În baza datelor clinice si paraclinice existente la foaia de observatie putem afirma diagnosticul prezumtiv pozitiv de .... Acesta este sugerat de ... (date clinice sugestive), sustinut de ... (date paraclinice) si impus de ... (endoscopie cu biopsie, computer tomografie).

2. Diagnosticul diferential va fi prezentat diferit, în functie de complexitatea cazului si de tipul concursului.

Daca ne gasim în fata unui caz mai putin investigat, cu date paraclinice contradictorii, diagnosticul diferential va fi bazat pe datele clinice. Se vor selecta numai afectiunile cele mai probabile în contextul clinic dat, care vor fi sustinute de datele paraclinice. Alteori, datele paraclinice sunt foarte sugestive pentru un diagnostic si, atunci, diagnosticul diferential va fi mai mult paraclinic.

Diagnosticul diferential la bolnavii cu cancer consta în enumerarea sindroamelor pseudotumorale, a bolilor cu care ar putea fi confundata localizarea tumorala, expunându-se datele clinice si de laborator care pledeaza împotriva afectiunii si determina eliminarea ei din cauza, fara a include toate bolile cu care s-ar putea face diagnosticul diferential în cazul bolnavului examinat (1).
Diagnosticul diferential trebuie facut, de asemenea, si pentru eventualele complicatii si sindroame paraneoplazice.

3. Diagnosticul pozitiv complet al afectiunii principale si al celor secundare asociate

Se reia diagnosticul pozitiv prezumtiv al afectiunii principale, îmbunatatit, detaliat (etiopatogenic, fiziopatologic, anatomoclinic, topografic, de stadiu evolutiv). Daca este cazul, se va mentiona un diagnostic etiopatogenic (varice secundare membrele inferioare dupa sindrom posttrombotic). La fel, daca este cazul vom mentiona un diagnostic fiziopatologic (angiocolita supurata icterouremigena, stenoza pilorica ulceroasa cu sindrom Darrow).

Diagnosticul anatomoclinic este foarte important (cancer de cec ulcerovegetant sângerând si infectat, cu abces perineoplazic, care corespunde unei forme clinice anemice si/sau febrile). În unele situatii, este necesar un diagnostic topografic (cancer gastric ulcerovegetant portiune verticala mica curbura sau ulcer postbulbar supravaterian penetrant în pancreas).
În cazul cancerelor, se impune un diagnostic stadial evolutiv apreciindu-se caracterul extensiv la organ (întindere în înaltime, circumferentiala si în grosimea peretelui), caracterul invaziv (penetrarea în structurile anatomice vecine), propagarea limfoganglionara loco-regionala (N) si la distanta, posibilele metastaze (M).

Se enunta metoda prin care a fost precizat diagnosticul de cancer, care este tipul histologic de cancer, forma anatomoclinica, stadiul bolii, categoria prognostica (forme localizate, forme avansate loco-regional si forme metastatice), complicatiile si bolile asociate. Anatomia patologica joaca un rol esential în diagnosticul de malignitate. Informatiile au si valoare prognostica determinând tratamentul optim al bolnavului în cauza. Datele anatomice includ marimea tumorii, aspectul macroscopic, tesutul de origine, tumora primara sau metastaza, gradul diferentierii tumorale, gradul invaziei loco-regionale (limfatice, vase sanguine, seroasa, capsula organului), daca tratamentul chirurgical anterior a excizat complet tumora cu o margine adecvata de tesut normal sau exista tesut tumoral rezidual macroscopic sau microscopic (1).

Odata diagnosticul confirmat, urmeaza bilantul preterapeutic, stadializarea cancerului (care defineste marimea si extensia tumorii loco-regionala si la distanta). Acest bilant aduce informatii prognostice, orienteaza tratamentul si fixeaza o linie de referinta fata de care se apreciaza raspunsul la tratament. Bilantul preterapeutic, obligatoriu pentru stadializarea clinica (TMN clinic), impune stadializari standard pentru fiecare localizare (1).

4. Evolutia bolii fara tratament.

Rareori, bolile chirurgicale au sanse de ameliorare sau vindecare spontana. De obicei, boala netratata evolueaza spre cronicizare si agravare prin aparitia complicatiilor. Complicatiile, acute sau cronice, locale sau generale, functionale sau organice, pot schimba cursul bolii si au, uneori, evolutie fatala (3).

În cazul tumorilor maligne, evolutia va urmari propagarea locala la nivel de organ si dincolo de organ, limfoganglionara si la distanta, cu diseminare neoplazica, insuficienta multipla de organ, casexie neoplazica si exitus.

Diagosticul de evolutivitate si aprecierea agresivitatii este destul de greu de efectuat, dar posibil, bazându-se pe date de anamneza privind ritmul de crestere în dimensiuni a unei tumori palpabile, prezenta semnelor locale inflamatorii, masuratori directe la diferite intervale, dinamica markerilor. Aprecierea evolutiei cazului impune includerea acestora în categoria prognostica cea mai probabila pentru localizarea tumorala respectiva si a complicatiilor aparute prin progresie fara tratament, sau/si riscul de recidiva si metastazare.

Se analizeaza prognosticul, luând în considerare date procentuale cunoscute privind mortalitatea, cu si fara tratament, intervalul liber de boala, potentialul evolutiv al bolii, daca simptomele pot fi produse de o boala asociata tratabila si daca o eventuala complicatie poate fi evitata prin tratament (1).

În fata perspectivelor la care este supus bolnavul netratat, devine evidenta necesitatea unui tratament conservator (medical sau de alta natura) sau chirurgical.

5. Tratamentul

5.1. Tratamentul medical intra în discutie, cel mai adesea, numai ca etapa de pregatire preoperatorie. Pregatirea preoperatorie corecta asigura succesul unei operatii (stenoza pilorica ulceroasa decompensata, hipertiroidie, pregatirea colonului într-un cancer de colon). Alteori, tratamentul medical intensiv este suficient într-o urgenta medico-chirurgicala de tipul pancreatitei acute.

Pe bolnavi selectionati, tratamentul medical poate fi exclusiv atunci când, bazat pe argumente solide, candidatul stabileste o contraindicatie operatorie. Este cazul unor cancere depasite din punct de vedere chirurgical, la care se recomanda radioterapie si/sau chimioterapie. Daca se spera la o reconversie a cazului, acest tratament are rol de terapie neoadjuvanta. Sunt si cazuri la care interventia se amâna din diverse motive si, atunci, bolnavul va urma un tratament medical sau ortopedic (bandaj herniar pentru o hernie inghinala la un vârstnic tarat, ciorapi elastici pentru varice hidrostatice ale membrelor inferioare).

Tratamentul medical preoperator cuprinde si antibioprofilaxia sau antibioterapia curativa într-o stare septica grava, care precede cu putin timp interventia si profilaxia cu Clexane la bolnavii cu factori de risc pentru boala tromboembolica postoperatorie.

5.2. De cele mai multe ori, bolnavul beneficiaza de tratament chirurgical deoarece nu exista alternativa de tratament conservator (de exemplu, eventratia postoperatorie), tratamentul conservator este ineficace sau sub tratament conservator boala s-a agravat si au aparut complicatii; uneori, indicatia chirurgicala constituie ultima resursa diagnostica si atunci apelam la laparoscopia/laparotomia exploratorie.

5.2.1. Daca indicatia chirurgicala are un caracter absolut sau categoric, aceasta se poate realiza în urgenta imediata sau amânata ori poate fi programata (operatia „la rece”).

5.2.2. Dupa ce se discuta indicatia chirurgicala, se va aminti scopul sau viza tratamentului chirurgical luând în discutie o chirurgie cu viza patogenica, care sa întrerupa cercul vicios generator de boala si sa aduca vindecarea sau, raportat la cancer, o chirurgie cu viza de radicalitate oncologica sau o chirurgie paleativa (3).

5.2.3. În continuare, se va argumenta alegerea procedeului operator optim din mai multe variante posibile. Indicatia unui procedeu operator nu înseamna o lista de procedee din care propunem pe cele mai noi, ci o argumentare practica pornind de la datele clinice si paraclinice pe care le avem la dispozitie (3). Acestea definesc strategia si tactica operatorie adecvate fiecarui caz. Aici se va discuta abordul chirurgical clasic (chirurgie deschisa) sau abordul laparoscopic.

5.2.4. Un punct important al expunerii îl constituie alegerea momentului operator.
Într-o operatie efectuata „la rece”, deci programata, momentul operator este conditionat de terminarea explorarilor, de rezultatele pregatirii preoperatorii, de compensarea unor pierderi, a unor dezechilibre metabolice sau chiar a unei functii vitale. În alegerea momentului operator intervine si asigurarea unei cantitati suficiente de sânge sau existenta unor conditii tehnice particulare (biopsie extemporanee, explorari radiologice intraoperatorii).

Într-o urgenta chirurgicala amânata, alegerea momentului operator este dependenta atât de boala si de gravitatea sa, cât, mai ales, de evolutia sub tratament complex (o hemoragie digestiva superioara ulceroasa, care recidiveaza brutal, impune hemostaza chirurgicala de urgenta).

Într-o urgenta chirurgicala absoluta (ulcer duodenal perforat, sarcina extrauterina rupta cu inundatie peritoneala), interventia chirurgicala se realizeaza în primele ore de la internare sau chiar în momentul prezentarii, masurile de reanimare împletindu-se cu explorarile si tratamentul chirurgical.

5.2.5. Alegerea anesteziei se face de comun acord cu medicul anestezist si va fi adaptata cazului. Anestezia poate fi locala, loco-regionala, rahidiana, peridurala sau generala (i.v. sau prin intubatie oro-traheala). Exista si contraindicatii anestezice, care pot schimba momentul operator. Se vor aprecia riscul anestezic si cel chirurgical. Se poate lua în considerare scorul ASA al Societatii Americane de

Anesteziologie:
I. Pacient fara afectiuni asociate;
II. Boala sistemica medie, fara limitare functionala;
III. Boala sistemica severa, cu limitare functionala bine definita;
IV. Boala sistemica severa ce constituie o amenintare permanenta a vietii;
V. Bolnav muribund, care nu poate supravietui peste 24 de ore, cu/fara operatie;
E. Indicativ ce se adauga notatiei de mai sus în caz de urgenta.

5.2.6. Se va discuta, apoi, dispozitivul operator, mentionând pozitia chirurgului si a ajutoarelor în raport cu bolnavul, pozitia bolnavului pe masa de operatie (amputatia de rect în doua echipe), a cooptarii în echipa a altor specialisti (chirurg vascular, plastician, urolog) si, eventual, succesiunea interventiilor în cazul politraumatismelor.

5.2.7. Se va aminti cum se pregateste câmpul operator, apoi se trece la calea de abord.
Se vor enumera câteva cai de abord clasice, în final propunându-se cea care ofera cea mai buna vizibilitate, un sacrificiu anatomic mai mic si un numar mai redus de complicatii postoperatorii. Alegerea caii de abord este mai dificila în reinterventii.

5.2.8. Dupa ce se realizeaza abordul chirurgical, urmeaza explorarea completa a regiunii în vederea confirmarii diagnosticului preoperator si inventarierea leziunilor asociate. Uneori, explorarea trebuie continuata cu o explorare interna endolumenala sau cu alte explorari paraclinice (ecografie intraoperatorie, colangiografie intraoperatorie, examen bacteriologic si/sau citologic, biopsie extemporanee, coledocoscopie si alte endoscopii).

În urma explorarii se contureaza indicatia operatorie definitiva pentru afectiunea principala si pentru leziunile asociate.
Ajuns în acest punct al prezentarii, candidatul va expune, în continuare, elementele de strategie si tehnica chirurgicala adecvate cazului.

În concluzie, discutând tratamentul chirurgical, trebuie amintite 7 puncte:
- în ce scop se face operatia (viza tratamentului chirurgical);
- cu ce mijloace (procedeele chirurgicale);
- când (momentul operator);
- cu ce anestezie;
- pe ce cale de abord;
- într-o singura sedinta operatorie sau mai multe;
- cum se desfasoara operatia (tactica si tehnica operatorie).

5.2.9. Tactica operatorie arata cum trebuie procedat în timpul operatiei pentru a facilita desfasurarea sa si a preveni incidentele si accidentele intraoperatorii. Tehnica operatorie cuprinde timpii operatori.

5.2.10. Apoi, se vor discuta incidentele si accidentele intraoperatorii, adica leziunile si complicatiile posibile pe parcursul desfasurarii interventiei. Se va insista asupra conditiilor de aparitie, prevenirea, recunoasterea si repararea lor, legata de natura, localizarea si stadiul evolutiv al leziunii la bolnavul dat.

5.2.11. În continuare, se vor expune îngrijirile postoperatorii care asigura o evolutie simpla. Acestea au în vedere mentinerea sau restabilirea functiilor vitale perturbate de boala si de agresiunea anestezico-chirurgicala, prevenirea complicatiilor imediate, precoce sau tardive legate de boala, operatie si terenul pe care evolueaza.
Îngrijirile postoperatorii încep odata cu terminarea operatiei, în perioada perioperatorie (primele ore postoperator), perioada postoperatorie imediata (primele 24 de ore postoperator) si dureaza toata perioada spitalizarii.

Criteriile de urmarire sunt, în primul rând, clinice (temperatura, puls, tensiune arteriala, respiratie, diureza, stare generala, aspectul tegumentelor si mucoaselor, aspectul plagii operatorii, aspectul drenajului), dar si paraclinice (hemoleucograma, ionograma, glicemie, uree, creatinina, proteinemie, radiografie toracica, ecografie abdominala si alte explorari în functie de boala pentru care s-a efectuat interventia).

În privinta masurilor, trebuie mentionata, în primul rând, reechilibrarea volemica, electrolitica si energetica la un bolnav care nu poate fi alimentat decât parenteral în primele zile postoperator. Se va face bilantul intrarilor si iesirilor (3).

Se va discuta tratamentul antibiotic, anticoagulant si analgetic si tratamentul specific de sustinere a afectiunilor asociate. În perioada postoperatorie precoce, bolnavul va fi mobilizat, se reia progresiv alimentatia orala, în raport cu cresterea tolerantei digestive si reluarea tranzitului intestinal. Examenul clinic abdominal, cantitatea si calitatea drenajului autorizeaza mobilizarea, scurtarea sau suprimarea tuburilor de dren. Supravegherea plagii operatorii este importanta pentru a recunoaste precoce o eventuala complicatie (hematom, supuratie parietala, evisceratie). Nu se vor uita mobilizarea activa si pasiva a bolnavului, gimnastica respiratorie, masajul.

5.2.12. Complicatiile postoperatorii pot sa apara în perioada postoperatorie imediata sau precoce sau în perioada postoperatorie tardiva.

Incluzând si perioada perioperatorie, complicatiile imediate si precoce se refera la cele care pot sa apara în primele 24 de ore postoperator (imediate) sau în zilele urmatoare (precoce), pe toata perioada spitalizarii. Complicatiile din perioada perioperatorie sunt legate, în special, de anestezie: insuficienta respiratorie acuta, varsatura cu, eventuala, complicatie pulmonara – sindromul Mendelson, complicatiile dupa rahianestezie etc. Complicatiile postoperatorii precoce pot fi generale, conditionate de teren (vârsta, patologie asociata) si locale care, la rândul lor, pot fi viscerale si parietale.

Complicatiile generale care pot fi discutate sunt complicatii pulmonare si cardio-vasculare, urinare, tromboembolice, neurologice, eventual posttransfuzionale, hemoragii digestive superioare, ischemii acute periferice etc. Dintre complicatiile locale viscerale, dintre care unele obliga la reinterventie, se amintesc hemoragia, peritonita, ocluzia, pancreatita acuta si altele specifice fiecarei interventii chirurgicale. Complicatiile locale parietale includ hematomul, supuratia banala a peretelui, evisceratia postoperatorie, fasceita necrozanta.

Complicatiile postoperatorii tardive încep din momentul externarii bolnavului, sunt nelimitate în timp si includ recidivele, eventratiile, diverse sechele postoperatorii si altele.

Legat de tratament, se va fixa o schema terapeutica personala, individualizata, indicând optiunile terapeutice sub forma tratamentului standard si în curs de evaluare.
Se vor preciza criteriile de evaluare a tratamentelor: rata de raspuns, efecte secundare si complicatiile legate de tratament, tratamentul leziunilor reziduale active, posibilitatea esecurilor terapeutice si cauzele de esec, rezultatele la distanta.

6. Externarea bolnavului si recomandarile la externare
Aprecierea momentului se face în functie de perioada postoperatorie, de boala sau de tarele asociate. Bolnavul poate fi externat ca vindecat per primam sau mai necesita îngrijire în ambulator. În caz de interventii seriate se va programa o noua operatie. Legat de boala, externarea se face când aceasta este complet vindecata sau evolutia este buna. În privinta tarelor asociate, bolnavul poate primi indicatie de tratament medical sau poate fi transferat în alt serviciu.

Biletul de iesire din spital contine epicriza – sinteza observatiei clinice, elementele diagnostice, indicatia operatorie, constatarile operatorii, anatomia patologica si recomandarile la externare privind regimul de viata (alimentatie, efort fizic, concediu medical), tratamentul legat de boala sau de interventie; uneori, terenul impune îngrijiri specifice, fiziokinetoterapie. Se va mentiona dispensarizarea (control), eventual o noua internarea.

O mentiune speciala este necesara pentru bolnavii neoplazici operati care vor fi îndrumati pentru continuarea tratamentului si luarea în evidenta în reteaua oncologica teritoriala. La acesti bolnavi se va aprecia momentul externarii din spital, indicându-se pe biletul de iesire rezultatul imediat al tratamentului, modalitatile ulterioare de urmarire terapeutica: clinica, imagistica, monitorizarea prin markeri, momentul revenirii la control, tratamentul de întretinere (doza). Se va cuantifica, de asemenea, toxicitatea de organ secundara chimioradioterapiei Recuperarea (readaptarea) bolnavului oncologic, fizica, psihica si socio-profesionala încheie momentul externarii din spital.

O dispensarizare speciala o au bolnavii diabetici si stomizati.

7. Prognosticul cazului
Prognosticul poate fi, pe de o parte, foarte bun, bun, rezervat sau grav, iar pe de alta parte, postoperator imediat si tardiv. Se va prezenta prognosticul vital, functional si social.

Prognosticul vital imediat poate fi rezervat în unele interventii de amploare, în pancreatitele acute necroticohemoragice complicate. Prognosticul vital îndepartat se refera la speranta de viata si se estimeaza, mai ales în cancer, la 3 si la 5 ani postoperator. El se discuta în functie de factorii de prognostic.

Prognosticul functional se leaga de intentia interventiei chirurgicale de a restabili functia compromisa de boala si de masura în care acest lucru s-a reusit (3) si va fi raportat în timp.
Prognosticul social se refera la reîncadrarea socio-profesionala.

8. Particularitatile cazului
Particularitatile cazului reunesc elementele specifice care disting cazul de altele, aparent, comparabile, ce-i confera o anumita individualitate, îl fac deosebit si comporta masuri terapeutice deosebite.

Se discuta particularitatile care tin de bolnav, de boala si de conduita terapeutica. Cele care tin de bolnav se refera la sex, vârsta, factori socio-profesionali, teren, asocieri patologice deosebite. Referitor la boala, se va lua în considerare evolutia sa, conditionata de o topografie particulara sau de conditii anatomice particulare (anomalii), particularitati în functie de stadiul evolutiv, formele clinice, particularitati de strategie, tactica si tehnica operatorie, de evolutie si prognostic postoperator. În privinta conduitei terapeutice, se vor extrage particularitatile de tratament adresate bolii si terenului asociat.

Expunerea particularitatilor cazului încheie prezentarea si este un bun prilej de a demonstra comisiei maturitatea candidatului. Aceasta trebuie sa reuneasca si sa exprime concis câteva elemente specifice, care detaseaza cazul de obisnuit, care-l fac deosebit si care comporta masuri deosebite (3).

Întreaga prezentare trebuie sa fie supla, sa fie legata de aspectele practice si particularitatile cazului (orientarea la caz este mai valoroasa decât orice teoretizare pe marginea cazului), centrul ei de greutate fiind legat de nivelul concursului, de bolnav si, bineînteles, de candidat.

Bibliografie
1. Bild E., Târcoveanu E. – Proba clinica practica de concurs în oncologie. Revista „Clinica” (Iasi), 1999, vol. IV, nr. 5, pg.35-42
2. Geormaneanu M., Oltean D., Priscu A., Suteanu St. – Metodologia probei clinice de concurs. Ed. ALL – Medicina umana, 1996
3. Pacescu E. – Proba clinica în chirurgie. Ed. Medicala, 1997
4. Razesu V. – Chirurgie generala. Probe practice pentru examene si concursuri. Ed. Junimea, 1987
5. Târcoveanu E. – Proba practica de concurs. Rev. Medico-Chirurgicala, 1982, nr. 1, pg. 167 - 174